韶关市民保理赔通道已开启目前理赔以保险公司线下网点申请为主

随着韶关市民保承保工作全部完成,理赔通道也已正式开启。在2021年2月1日至2022年1月31日期间,参保人发生符合韶关市民保保障内容范围的医疗费用该如何申请理赔?办理理赔需要哪些资料?异地就医如何理赔?记者走访中国人民财产保险股份有限公司韶关市分公司(以下简称“人保财险韶关市分公司”),为参保市民群众作出解答。

以线下网点申请为主

“韶关市民保承保即保障开始时间统一为2021年2月1日。参保人在2021年2月1日至2022年1月31日期间发生的医疗费用,符合韶关市民保保障内容范围,可根据‘韶关市民保’微信公众号‘理赔须知’提示进行理赔申请,目前以线下网点申请理赔为主。”人保财险韶关市分公司社保部副经理陈娟对理赔通道作出介绍。  

“目前有不少人来报案,但还不确定是否达到可理赔范畴。”人保财险韶关市分公司理赔中心非车险部经理李建强表示,韶关市民保有免赔额,是指进入韶关市民保保障范围后,保险公司不予支付、需要由个人负担的部分,简单来说,类似于基本医保的起付线。若个人负担的医疗费用未超过相应责任的免赔额,建议暂不提交理赔申请。  

参保人进行理赔申请,可携带理赔相关材料至人保韶关市分公司和中国人寿韶关分公司、平安养老韶关中心支公司三家保险公司各县(市、区)线下网点进行申请。对理赔有疑问可拨打网点的联系电话进行咨询。

提交理赔材料有区别

李建强介绍,参保人申请理赔需提交的材料有区别,可分为医保范围内住院医疗费用理赔材料和特定高额药品费用理赔材料两种。  

其中,医保范围内住院医疗费用理赔申请材料有索赔申请书(列明索赔事由,索赔金额);被保险人身份证件(若被保险人是未成年人,需同时提供法定监护人身份证件、关系证明、被保险人户口本单页);住院病历、门诊病历、药品处方(如涉及异地转诊,需提供相关转诊备案手续);医疗费用原始凭证、费用清单、基本医疗保险结算单、大病(互助)保险结算单。若存在其他第三方先行赔付的情况,需提供其他第三方结算分割单原件;受益人银行账户;保险公司认为与确认保险事故的性质、原因等有关的其他材料。  

申请特定高额药品费用理赔材料有被保险人身份证件(若被保险人是未成年人,需同时提供法定监护人身份证件和关系证明、被保险人户口本单页);门(急)诊病历/住院病历/疾病诊断证明(住院病历含病案首页、入院记录、出院小结、影像检查报告;首次申请需提供初次确诊罹患相关疾病的病史材料);病理诊断报告;免疫组化/基因检测报告;药品处方(影像件、复印件);药品发票、费用清单;受益人银行账户;保险公司认为与确认保险事故的性质、原因等有关的其他材料。

异地就医理赔有讲究

韶关市民保为参保市民群众提供电子凭证。“参保人可通过收到的‘中国人保’发出的成功投保短信当中的官网链接,也可通过‘韶关市民保’微信公众号查询电子凭证。”陈娟表示,电子凭证上有保障内容、被保险人信息、承保公司等信息,参保人没有手持纸质保单也不影响理赔。

异地就医理赔分已办理异地就医备案、未办理异地就医备案两种。已办理医保异地就医或异地转诊备案的,在韶关市外医疗机构(仅限中国大陆境内的社会医疗保险定点医院)就医,可正常申请理赔;未经异地就医或异地转诊备案转往韶关市外定点医院的,医保报销范围内医疗费用(保障责任一)的报销比例为40%;在非社会医疗保险定点医院所产生的医保报销范围内医疗费用(保障责任一)不予报销。  

为方便患者院外购药,我市特指定国药控股广州有限公司韶关大药房、国药控股广州有限公司韶关仁爱路大药房、广州市思派药业连锁有限公司先烈南路分公司以及国药控股广州有限公司大药房四家药店,参保人在指定药店购买《韶关市民保特定高额药品目录》的药品费用,在符合本产品报销范围内的费用可以报销。  

李建强提醒:生育不属于疾病或意外范围,其费用不在韶关市民保报销范围。但对于生育过程中产生的并发症所导致的医疗费用,在产品保障责任内的部分是可以报销的。

文字:韶关日报全媒体记者 范琳珍

编辑:刘青